El lenguaje es un instrumento fundamental para la vida del individuo, ya que,
cuando por algún motivo se altera, aparecen dificultades en la expresión
lingüística, en la comprensión auditiva y en otras alteraciones asociadas.
¿Qué es la afasia?
La afasia se refiere al deterioro de las funciones del lenguaje debido al daño cerebral adquirido durante o después de la adquisición del lenguaje. Su etiología puede ser muy variada, pudiendo aparecer después de un accidente cerebrovascular, un traumatismo craneoencefálico, tumores cerebrales o también por un efecto de una neurocirugía o como consecuencia de enfermedades neurológicas. La causa más frecuente de afasia es el ictus, principalmente provocado por lesiones en el territorio de la arterial cerebral media (ACM) izquierda, que irriga las áreas del lenguaje.
Normalmente, existen lesiones que pueden afectar a regiones frontotemporoparietales del hemisferio izquierdo.
Es importante distinguirlo de la disfasia del desarrollo, que se refiere al trastorno en la adquisición normal del lenguaje en la edad infantil.
La afasia puede afectar a diferentes niveles de descripción lingüística: fonético, fonológico, morfológico, lexical, sintáctico, pragmático, discursivo y semántico, tanto en la expresión como en la comprensión, en las modalidades oral y escrita.
Remarcar que hay otras alteraciones que afectan a la comunicación después de un daño cerebral adquirido y que no son afasias: son las que afectan a la voz (disfonías neurológicas) y las que afectan a la producción del habla (disartrias).
Errores lingüísticos en las afasias
En los pacientes afásicos existen algunos errores en el lenguaje, como las parafasias. También pueden haber dificultades o errores en la repetición y en la denominación.
Las parafasias se refiere a la utilización incorrecta de las palabras. Las más comunes son parafasias literales y parafasias verbales:
Las parafasias literales se deben a una confusión de los fonemas que forman una palabra, que pueden ser debidos a omisiones, adiciones, desplazamientos o sustituciones de fonemas.
Las parafasias verbales suceden cuando dos palabras presentan alguna similitud. Pueden ser de diversos tipos:
Parafasia verbal formal: Las dos palabras son similares en su forma, pero no en su significado (cajetilla por carretilla).
Parafasia verbal morfémica: son palabras que surgen uniendo morfemas (ejemplo, nochemente).
Parafasia verbal semántica: las palabra sustituida y la sustituyente tienen una relación semántica. Pertenecen a un mismo campo semántico (mesa por silla), son antónimas (frío por calor) o pertenecen a un diferente nivel de ordenación léxica (mueble por armario).
Parafasia verbal inconexa: se introduce una palabra dentro del contexto actual pero no se relaciona ni fonológica ni semánticamente (las personas se corroboran en la plaza).
Existen otro tipo de errores en el lenguaje, como los circunloquios, las anáforas y los neologismos.
Circunloquios: se observa una descripción del objeto (moneda → eso redondo) o su función instrumental (reloj → para saber la hora).
Anáforas: las anáforas son palabras que tienen un referente antes o después. Los pacientes con afasia suelen utilizar anáforas en las que no existe un referente; esto es una anáfora indefinida (lo leí, si previamente no se ha señalado que se trata de un libro, un periódico o una carta).
Neologismo: es una palabra que es imposible de interpretar su significado.
La jergafasia es un término que se refiere a un lenguaje que es fluido pero ininteligible para el oyente, con muchos neologismos y parafasias.
Las alteraciones en la denominación o anomia son el problema más común en las afasias. Prácticamente todos los pacientes presentan alteraciones en la denominación. La anomia es la dificultad o la imposibilidad de acceder al nombre de cosas conocidas.
Clasificación de los síndromes afásicos
Actualmente no existe un consenso sobre cómo deben clasificarse las distintas manifestaciones de la afasia. Es importante saber que cada paciente presenta particularidades y que los síndromes afásicos agrupan síntomas que suelen aparecer conjuntamente. Sin embargo, es incorrecto considerarlos como características que deben estar presentes al diagnosticar a los pacientes.
A lo largo de la literatura se han propuesto más de 20 clasificaciones diferentes de las afasias. Gracias a los avances de la neuroimagen de los últimos años se ha permitido distinguir distintos síndromes afásicos partiendo de dos criterios anatómicos:
La afasia puede ser prerrolándica (anterior, no fluida) o posrrolándica (posterior, fluida)
La afasia se localiza en el área perisilviana del lenguaje, o se encuentra más allá de esta región central (extrasilviana).
Afasias perisilvianas
Afasia de Broca
La afasia de Broca se caracteriza por un lenguaje expresivo no fluido, con dificultades en la articulación y con expresiones cortas.
La expresión está compuesta básicamente por sustantivos, con ausencia o deficiencia en la estructura sintáctica y con afijos (agramatismo).
El nivel de comprensión es superior a la producción/expresión, aunque no a un nivel normal. Identifican fácilmente objetos o partes del cuerpo.
La repetición es inadecuada, con parafasias y simplificaciones.
La producción de series automáticas (contar, días de la semana, etc.) y el canto es mejor que el lenguaje espontáneo.
La mayoría de pacientes con este tipo de afasia tiene grandes dificultades para la lectura en voz alta, aunque la comprensión de la lectura es mejor.
La escritura está seriamente alterada, con letras grandes y pobremente formadas, con errores en el deletreo y omisiones de palabras. Está alterada tanto el dictado, la copia y la escritura espontánea.
En ocasiones suele ir acompañada de algún grado de hemiparesia derecha.
Afasia de conducción
La afasia de conducción fue descrita por Wernicke en 1874, y es un síndrome afásico muy polémico. Se define como una afasia caracterizada por un lenguaje espontáneo relativamente fluido, con buena comprensión y pobre repetición, con presencia de parafasias literales.
La afasia de conducción muy frecuentemente incluye también:
Defectos en la denominación: desde la contaminación parafásica hasta la incapacidad total para producir la palabra apropiada (anomia).
Alteraciones en la lectura: la comprensión es notoriamente superior a la lectura en voz alta.
Alteraciones en la escritura: desde defectos leves en el deletreo hasta la agrafia.
Apraxia ideomotora.
Anormalidades neurológicas: cierta hemiparesia derecha y pérdida de sensibilidad cortical.
Afasia de Wernicke
Se caracteriza por un habla fluida en cuanto a la articulación y la estructura de las frases, aunque con neologismos y parafasias. La producción puede ser tan excesiva (esto se conoce como “logorrea”) que el paciente continúa hablando a menos de que sea interrumpido. También suele ser frecuente que, a pesar de la gran cantidad de palabras producidas, no sea posible reconocer claramente las ideas que el paciente trata de expresar (esto se conoce como “habla vacía”).
La comprensión auditiva está afectada por una disminución o supresión del habla, con preservación relativa de la comprensión auditiva (mejor en palabras simples que en frases). En casos extremos el paciente simplemente no entiende nada, aunque frecuentemente se encuentra cierto nivel de comprensión limitado a palabras simples o frases sencillas. La lectura y la escritura pueden estar también afectadas, dependiendo de la extensión de la lesión. La interferencia (ruidos, conversaciones de fondo) suele impedir la comprensión.
La habilidad para repetir varía considerablemente entre los diferentes subgrupos de pacientes con afasia de Wernicke y va a depender del nivel de comprensión.
Los pacientes con afasia de Wernicke suelen fracasar al pedirles que denominen objetos, partes del cuerpo, etc.,
La lectura se encuentra alterada de manera frecuentemente paralela a su defecto en la comprensión del lenguaje oral.
La escritura está afectada, aunque, a diferencia de la afasia de Broca, la escritura es fluida, con letras bien formadas, aunque la combinación de las letras es incorrecta.
Afasias extrasilvianas
Existe un número de síndromes afásicos en los cuales la repetición es normal y cuya patología se encuentra por fuera del área perisilviana del hemisferio izquierdo.
Afasia extrasilviana motora
La afasia extrasilviana motora se caracteriza por un lenguaje no fluido, buena comprensión y repetición normal o casi normal. La prosodia, la articulación y la gramática se encuentran preservadas. El paciente presenta latencias largas en la iniciación verbal, expresiones poco elaboradas y, en ocasiones, parafasias verbales. Se asocia con lesiones prefrontales izquierdas.
La afasia extrasilviana motora tipo I (síndrome dorsolateral prefrontal izquierdo) ha sido denominada ‘afasia dinámica‘, y se caracteriza por una ausencia o decremento importante en el lenguaje espontáneo, con frases con el mínimo de palabras, respondiendo a las preguntas con las mismas palabras y estructura gramatical (ecolalia) y con perseveraciones. Las series automáticas se producen acertadamente.
La comprensión del lenguaje es adecuada. Sin embargo, pueden tener fallas en el manejo de material complejo y dificultades en la comprensión de sintaxis compleja
La repetición siempre es buena, y frecuentemente excelente.
La lectura es superior a la escritura. La lectura en voz alta es lenta y difícil de mantener. Sin embargo, su nivel de comprensión es prácticamente normal, exceptuando el material complejo. La escritura es casi siempre defectuosa.
La afasia extrasilviana motora tipo II se conoce como ‘afasia del área motora suplementaria’. En casos de oclusión de la rteria cerebral anterior izquierda se observa un defecto en ellenguaje caracterizado por un período inicial de mutismo (2-10
días), que lleva a una afasia caracterizada por una incapacidad casi total para iniciar el lenguaje. La repetición es prácticamente normal, una comprensión conservada y
ausencia de ecolalia. La lectura en voz alta es casi normal, aunque la comprensión de la lectura está seriamente limitada. La escritura es lenta.
Afasia extrasilviana sensorial
La afasia extrasilviana sensorial comparte con las afasias extrasilvianas motoras la característica de la buena conservación de la repetición.
El lenguaje conversacional es fluido, aunque lleno de parafasias y con características de
habla vacía.
El nivel de comprensión es deficitario y, en ocasiones, es prácticamente nulo. Las tareas
de denominar, señalar, seguir órdenes verbales y responder a preguntas del tipo sí/no pueden ser imposibles para estos pacientes.
En contraste con el defecto en la comprensión, la repetición es normalmente buena.
La denominación se encuentra gravemente alterada. A veces presentan parafasias semánticas y circunloquios en sus intentos de denominación.
La lectura en voz alta puede estar conservada, pero la comprensión de la lectura está seriamente alterada. La escritura está también alterada y aparece agrafia con características similares a la hallada en la afasia de Wernicke.
Durante los últimos años se han distinguido dos variantes de la afasia sensorial extrasilviana:
La afasia extrasilviana sensorial tipo I (afasia amnésica, afasia anómica o, simplemente, anomia) se caracteriza por un lenguaje espontáneo fluido, pobre comprensión y adecuada repetición. El lenguaje conversacional se encuentra contaminado por parafasias semánticas y neologismos. La comprensión es considerablemente defectuosa. La denominación está seriamente alterada. La lectura en voz alta puede conservarse, pero la comprensión de la lectura es defectuosa. Los defectos en la escritura son variables.
La afasia extrasilviana sensorial tipo II (afasia semántica o anomia semántica) se asocia con lesiones angulares y se manifiesta en un lenguaje fluido con pocas parafasias semánticas (y ausencia de parafasias fonológicas), comprensión relativamente adecuada para el lenguaje oral, excelente repetición y fallos en la denominación.
Afasia extrasilviana mixta
El paciente con una afasia extrasilviana mixta no presenta lenguaje espontáneo y su expresión se reduce prácticamente a la repetición de lo que oye (ecolalia). Sin embargo, puede completar las frases presentadas por el examinador.
La articulación es clara. La producción de series es buena una vez iniciada la tarea. Su nivel de comprensión se encuentra gravemente alterado. En la mayoría de los casos no existe ninguna evidencia de comprensión.
Ha sido denominada como ‘síndrome de aislamiento del área del lenguaje’ o ‘afasia
transcortical mixta’. Sólo se diferencia de una afasia global en que el lenguaje repetitivo se conserva.
Trastornos del lenguaje y el habla de origen subcortical
Gracias a los avances en neuroimagen, recientemente se ha propuesto que las afasias puedan resultar de lesiones exclusivamente subcorticales.
Casi sin excepción, estos síndromes afásicos aparecen cuando se comprometen las estructuras cerebrales izquierdas (tálamo, estriado, etc.).
Afasia estriatocapsular
Las lesiones responsables de este tipo de afasia se localizan en la cabeza del núcleo caudado, putamen y el brazo anterior de la cápsula interna. Estos pacientes presentan defectos disártricos evidentes. Sin embargo, en cuanto a las alteraciones propiamente en el lenguaje, éstas incluyen defectos en la producción, buena comprensión para el lenguaje conversacional salvo cuando se utiliza una sintaxis compleja y buena repetición
Afasia talámica
Durante muchos años se ha discutido el posible papel del tálamo izquierdo en la afasia. Numerosos estudios indican la existencia de alteraciones en el lenguaje en caso de daño talámico izquierdo, particularmente del núcleo pulvinar.
El posible trastorno en el lenguaje incluye mutismo o semimutismo, y ocasionalmente una jerga parafásica. La anomia puede ser grave, pero la comprensión está relativamente conservada y hay un buen lenguaje repetitivo. Los cambios en el lenguaje
tienden a ser transitorios y la recuperación tiende a presentarse en un lapso de días o semanas.
Trastornos del lenguaje de origen cerebeloso
Se ha propuesto que el cerebelo contribuye al procesamiento cognitivo, particularmente al procesamiento del lenguaje. El área cerebelosa neodentada proyecta a través del tálamo a los lóbulos frontales, en particular a la corteza prefrontal y al área de Broca.
Los lóbulos frontales se conectan con el área neodentada a través de diferentes vías. Este circuito cerebeloso frontal puede afectar el procesamiento cognoscitivo, en particular, a las funciones lingüísticas. El daño cerebeloso se ha asociado con trastornos en la gramática y fluidez verbal disminuida.
Referencias
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Balconi, M. (Ed.). (2010). Neuropsychology of communication. Springer-Verlag Italia.
Cuetos Vega, F. (2011). Neurociencia del lenguaje: Bases neurológicas e implicaciones clínicas. Panamericana.
Jodar i Vicente, M. (2016). Neuropsicología. Editorial UOC.