La anosognosia es un síntoma frecuente tras el daño cerebral y procesos neurodegenerativos como las demencias. Se caracteriza como la incapacidad para reconocer sus déficits. La falta de conciencia de las dificultades produce serias repercusiones en el día a día del paciente y de su entorno.
Conciencia del déficit y anosognosia
La palabra anosognosia proviene del griego y significa “desconocimiento de la enfermedad” (prefijo privativo a-, la palabra nosos que significa “enfermedad” y la palabra gnosis o “conocimiento”). La anosognosia se define como la incapacidad de la persona para reconocer sus déficits, ya sea sensoriales, motores, cognitivos o emocionales. Una persona con anosognosia tendría dificultades para ser consciente de que tiene fallos en su memoria o incluso podría no ser consciente de que no percibe el lado heminegligencia visuoespacial no es conscien te de que su percepción y exploración del espacio contralesional es defectuosa
La falta de conciencia de los déficits produce barreras significativas para la recuperación tras el daño cerebral. Las personas con anosognosia pueden ser resistentes al tratamiento o ser reacios a las pautas y estrategias compensatorias que se proponen para disminuir sus dificultades. Además, los pacientes con anosognosia pueden presentar una fuerte repercusión en su día a día. Al no ser conscientes de sus dificultades pueden involucrarse en tareas para los que no está capacitado, cometiendo un elevado número de errores que no detecta y por tanto no corrige. Además, en las formas más graves pueden llevarle a situaciones peligrosas para el paciente y para las personas que le rodean.
La anosognosia fue descrita por Joseph Babinski en 1914 a partir de la observación en pacientes con hemiplejía tras un ictus. Es importante distinguir entre anosognosia (cuyo origen es neurológico) y mecanismos psicológicos de negación.
La anosognosia es un síntoma frecuente tras el daño cerebral adquirido, especialmente tras ictus o traumatismos craneoencefálicos (TCE). A lo largo de los años se ha observado en otro tipo de patologías como la esquizofrenia, el trastorno bipolar, la demencia frontotemporal y la enfermedad de Alzheimer (EA).
Los estudios en neuroimagen describen la afectación de amplias redes de conexiones frontotemporoparietales de predominio derecho, con afectación de la ínsula (zona de integración multimodal y de procesamiento consciente) y del cíngulo anterior. También se ha observado lesión en los ganglios de la base y el tálamo.
Síndromes neuropsicológicas y anosognosia
La falta de conciencia de los déficits puede coexistir con diferentes afectaciones neurológicas como problemas de memoria, plejías, alteraciones de conducta y demencias.
Hemiplejía. Una de las alteraciones clínicas que suele acompañarse de anosognosia es la hemiplejía de causa vascular. Se estima que un 36% de las hemiplejias que se produce por ictus que afectan a la arteria cerebral media derecha se acompañan de anosognosia.
Ceguera cortical (síndrome de Anton) . La ceguera cortical se produce por un daño en las áreas occipitales. La persona con anosognosia y ceguera cortical, aunque no puede ver, sostiene que no tiene problemas visuales de ningún tipo, confabulan o restan importancia a la existencia de su déficit.
Anmesia. Algunos pacientes con problemas para crear nuevos recuerdos como el síndrome de Korsakoff no reconocen sus problemas de memoria, tendiendo a inventar historias para explicar las situaciones que acontecen (confabulación).
Alteraciones de conducta. En algunos casos de TCE frontales o ictus que afectan a la arteria cerebral anterior comienzan a experimentar cambios de comportamientos, problemas para tomar decisiones y un alto grado de impulsividad, no siendo plenamente conscientes de las implicaciones que tienen sus conductas. Muchos pacientes sobreestiman sus capacidades al no ser conscientes de las dificultades que presentan, obviando sus errores subestimando las consecuencias de sus actos.
Afasias. Muchos pacientes con afasia de Wernicke presentan un lenguaje fluente pero desorganizado y sin sentido real, con escasa consciencia del fallo en su lenguaje.
Demencias. En pacientes con enfermedad de Alzheimer y otro tipo de demencias es frecuente la aparición de falta de conciencia de sus dificultades en el procesamiento cognitivo (memoria, planificación, atención, lenguaje...) y en el desempeño funcional ante las actividades de la vida diaria (AVD), tanto básicas (autocuidado) como instrumentales (conducir, manejar el dinero, cocinar, limpiar...). Además, suelen subestimar sus déficits y los atribuyen a la edad. La anosognosia puede manifestarse de forma sutil en etapas tempranas de la enfermedad y en algunos casos de deterioro cognitivo leve.
Evaluación de la anosognosia
Evaluar el grado de conciencia de los déficits es muy complejo. Una razón es que la conciencia no puede medirse directamente, sino que debe inferirse. La conciencia es un atributo de sentimiento o conocimiento que tiene correlatos psicológicos y conductuales. Los métodos más utilizados para medir el grado de conciencia son:
Analizar las descripciones que hace el paciente de su funcionamiento.
En la entrevista y durante el proceso de evaluación el paciente puede comentar que no presenta ninguna dificultad (respuestas como "a mí no me pasa nada" o "desconozco porqué he venido aquí).
Debemos tener cautela al tomar como única información lo que nos reporta el paciente, ya que podría ocurrir que el cliente tenga plena conciencia de que presenta déficits en su funcionalidad, pero puede no informarlo o incluso negarlo por temor a perder una libertad, como puede ser la conducción, Es difícil conocer las verdaderas creencias de los clientes sobre sus habilidades y dificultades.
Obtener el índice de discrepancia
El índice de discrepancia es la diferencia entre el grado de conciencia del paciente y el que informan sus cuidadores o allegados.
Al entrevistar a los familiares sobre cómo se desenvuelve su familiar en su día a día o realizando ciertas actividades es muy común que se encuentren disparidades en los relatos. También se puede obtener este índice a través de cuestionarios y escalas que debe cumplimentar el paciente y su cuidador o familiar. Es importante que en el caso de administrar cuestionarios el informante conozca muy bien al paciente y a ser posible que sean convivientes.
Un ejemplo común es el familiar que refiere que ya no puede dejar solo al paciente porque se deja los fogones encendidos o es incapaz de hacer la compra o de asearse, y por otro lado el paciente comenta que su familiar exagera y que son fallos propios de la edad.
Comparar la predicción que hace el paciente de su actual rendimiento
Se le pide al paciente que haga una predicción acerca de su ejecución antes de iniciar la tarea y una estimación de su desempeño una vez concluida. La diferencia entre el desempeño y su previsión proporcionaría un índice de discrepancia.
Analizar la capacidad del paciente para detectar y corregir sus propios errores
Al realizar una determinada tarea, es común que tarde más tiempo en detectar y producir una corrección tras cometer un error.
Observación de la conducta del paciente.
Infieren el nivel de conciencia del grado en que un individuo utilizará estrategias compensatorias para adaptarse a las deficiencias y el grado en que los clientes cooperan con los regímenes de terapia. Pueden buscar el uso natural o espontáneo de estrategias, o pueden obtener oportunidades para que los clientes usen una estrategia (por ejemplo, cambian la hora de una cita y observan si un cliente escribe la información).
Clasificación de la anosognosia
Una forma de conocer el grado de afectación de la anosognosia depene fue propuesto por Vuilleumier (2004), quien propuso 3 grados:
Anosognosia estricta o grado 1. El paciente no toma conciencia alguna de sus défictis a pesar de enfrentarlo a los errores directamente.
Anosognosia relativa o grado 2. El paciente niega que tenga un problema, incluso cuando comete un errore, pero posteriormente plantea dudas sobre su competencia.
Anosognosia dubitativa o grado 3. El paciente reconcoe su déficit en el mismo momento de cometer el error.
Abordaje y tratamiento de la anosognosia
La anosognosia interfiere significativamente con la rehabilitación neuropsicológica del paciente. Uno de los aspectos imprescindibles en rehabilitación tras el daño cerebral, ya sea debido a un ictus o un traumatismo craneoencefálico, es la implicación del paciente en todo el proceso. Si el paciente no es consciente de que presenta tales déficits, no considerará necesaria una intervención, por lo que no seguirá las recomendaciones y pautas de los profesionales y acabe abandonando el tratamiento.
Como regla general, en la fase previa al inicio de cualquier tratamiento habrá que enfrentar al paciente a sus déficits. Diferentes estudios han diseñado programas para tratar los síntomas anosognósicos en paciente con daño cerebral, ya sea en formato individual o grupal, mostrándose beneficios con la psicoeducación (al paciente y sus familiares) y la observación tanto de los propios errores en la ejecución de tareas como la de otros afectados.
Bibliografía
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