Los nacimientos prematuros no dejan de aumentar en los últimos años. Se estima que 1 de cada 10 nacimientos son prematuros. Los niños con antecedentes de prematuridad extrema o con muy bajo peso al nacer son los que corren mayor riesgo biológico y de presentar disfunciones y alteraciones en su neurodesarrollo, en su rendimiento académico y problemas emocionales y de conducta.
¿Qué es el nacimiento prematuro?
La duración de un embarazo se considera normal cuando el nacimiento se produce entre las semanas 37 y la 42 de gestación; es lo que se entiende por parto a término. Cuando el parto se produce antes de la semana 37 se le llama “prematuro” o “pretérmino”.
La edad gestacional corresponde al tiempo que ha durado el embarazo y se contabiliza en semanas, desde el primer día de la última regla hasta el día del parto.
Según la Organización Mundial de Salud, dependiendo de las semanas de gestación (SG) se puede considerar:
nacimiento prematuro de las semanas 32 a 37
nacimiento muy prematuro entre las semanas 28 y 32
nacimiento prematuro extremo antes de las 28 semanas de gestación.
Se estima que 1 de cada 10 nacimientos son prematuros, y que cada año nacen unos 15 millones de bebés antes de la semana 37 de gestación.
El niño prematuro nace con una “inmadurez” de sus órganos y sistemas (sistema respiratorio, digestivo, control de la temperatura y metabolismo, etc.) lo que le hace más vulnerable a las enfermedades y más sensible a los agentes externos (luces, ruidos, etc.).
No todos los niños prematuros van a presentar los mismos problemas. Por debajo de 35 semanas deberán ingresar en la Unidad de Neonatología, ya que van a necesitar apoyo adicional para sobrevivir fuera del útero materno, ya que todavía tendrán dificultades para controlar su temperatura, su respiración y para alimentarse. Allí, se les coloca en una incubadora o una cuna térmica para mantener su temperatura, se conecta a respiradores y se les alimenta mediante una sonda insertada en una vena o a través de la nariz hasta el estómago.
El parto prematuro tiene múltiples causas, y se asocian con factores biológicos, psicológicos y sociales. Muchos de los nacimientos prematuros se desconoce las causas. Sin embargo, existen ciertos factores de riesgo que explican la mitad de los nacimientos pretérmino y con bajo peso al nacer. Portellano (2010) presenta una serie de factores de riesgo asociados al parto prematuro:
Edad de la madre gestante inferior a 18 años
Edad de la madre gestante superior a 35 años
Madre que no ha tenido partos o con más de 4 partos
Embarazo múltiple
Nivel socioeconómico bajo
Diabetes
Consumo de drogas
Tabaquismo
Ausencia de cuidados prenatales
Malformaciones congénitas
Falta de asistencia médica adecuada
Riesgos médicos en el embarazo: infecciones, preeclamsia, hemorragias, rotura prematura de membranas, poca ganancia de peso, hipotensión o hipertensión…
Prematuridad y alto riesgo biológico
Los importantes avances han permitido que aumenten los índices de supervivencia de los recién nacidos prematuros, aunque la prematuridad sigue siendo una de las mayores causas de morbilidad y mortalidad infantil en todo el mundo, la primera causa en menores de cinco años. Las cifras de mortalidad son mayores a medida que disminuye el peso al nacer y la edad gestacional. Tanto la prematuridad como el bajo peso en el nacimiento son un importante problema de salud pública.
La edad gestacional y el peso en el nacimiento son dos marcadores clínicos que se utilizan para pronosticar el desarrollo de los niños prematuros. Dependiendo del peso en el nacimiento, se clasifican en tres categorías:
bajo peso al nacer 1.500-2.500 gramos)
muy bajo peso al nacer (750 a 1499 gramos)
bajo peso extremo (<750 gramos).
Los bebés de muy bajo peso al nacer y bajo peso extremo corren mayor riesgo, y los problemas físicos y cognitivos derivados son todavía más evidentes. Actualmente se sospecha que los bebés con mayor riesgo biológico son aquellos cuyo nacimiento tuvo lugar antes de la semana 32 de edad gestacional y con peso muy bajo peso al nacer o bajo peso extremo.
Como consecuencia de las mayores tasas de supervivencia, están aumentando las discapacidades en edad pediátrica en los últimos años, ya que muchos niños que antes fallecían durante el período perinatal o en el transcurso de la infancia hoy logran sobrevivir, aunque, en contrapartida, suelen presentar secuelas que afectan a cualquier sistema orgánico, incluido el sistema nervioso. Por ello, estos niños se consideran como recién nacidos de alto riesgo biológico.
Tabla 1. Complicaciones médicas del prematuro. Adaptado de Enseñat, García y Roig (2015).
Según la Asociación Española de Pediatría (2008) la patología más frecuente en los niños prematuros se deriva del binomio inmadurez-hipoxia, que se debe a la corta edad gestacional y la ineficacia de la adaptación respiratoria postnatal. A menudo, las puntuaciones de estos recién nacidos en el Test APGAR son bajas y suelen requerir reanimación neonatal.
Las discapacidades médicas más comúnmente reportadas para las cuales el riesgo aumenta con la disminución de la edad gestacional son la parálisis cerebral (PC), las alteraciones cognitivas, los problemas oftalmológicos, la pérdida de audición y los trastornos psicológicos y de conducta.
Secuelas en el Sistema Nervioso Central
El desarrollo cerebral durante el embarazo es un proceso guiado genéticamente y a través de períodos críticos. Cualquier agresión, ya sea genética o ambiental, puede perturbar el curso de desarrollo normal. El momento en el que ocurra, así como la gravedad de ese acontecimiento prenatal, puede ser determinante en el neurodesarrollo. El parto prematuro puede darse a final del segundo trimestre o durante el tercer trimestre.
Las evidencias científicas con estudios de neuroimagen han mostrado diferencias significativas entre los recién nacidos prematuros y los nacidos a término.
Los neonatos prematuros son una población particularmente vulnerable para sufrir lesiones en la sustancia blanca, lesiones que pueden contribuir a las discapacidades del desarrollo neurológico y neuropsicológico que se observan en edades más avanzadas.
La leucomalacia periventricular (LPV) es la principal lesión isquémica del recién nacido prematuro. Afecta a la sustancia blanca del cerebro y está asociada a los déficits cognitivos y sensoriomotores, incluyendo el 25-50% de los trastornos cognitivos y del comportamiento, así como entre el 5-10% de la incidencia de parálisis cerebral infantil en los niños nacidos con muy bajo peso al nacer.
La hemorragia intraventricular (HIV) es uno de los tipos más común de lesión cerebral en los prematuros. Su incidencia oscila entre el 15-30% y la gravedad aumenta con la disminución de la edad gestacional y del peso al nacimiento.
En un nivel macroscópico, el cerebro de un gran prematuro muestra una menor complejidad de los surcos y circunvoluciones del cerebro, así como un menor volumen total que el cerebro de un niño nacido a término, y en estructuras subcorticales como los ganglios basales, el cuerpo calloso, la amígdala y el hipocampo, y en zonas de la corteza como las regiones motoras y la corteza parietooccipital.
Alteraciones neuropsicológicas asociadas con el nacimiento prematuro
La valoración neuropsicológica en la primera infancia contiene la medida de la función cognitiva mediante el uso de escalas de desarrollo infantil. Debido a que estos niños nacieron de forma prematura, es razonable suponer que quizá no alcance el desarrollo típico asociado a los niños a término. Por ello recomendamos utilice la “edad corregida” del niño al valorar su desarrollo (físico y psicomotor).
Actualmente se recomienda usar la edad corregida para realizar la valoración del desarrollo corporal (peso, talla, perímetro craneal), de las adquisiciones cognitivas y de las motoras como mínimo durante los 2 primeros años de edad (24 meses de edad corregida). Algunos autores incluso recomiendan incrementar dicho periodo hasta los 8 años.
Como destaca Portellano (2010), los niños prematuros tienen un alto riesgo de presentar secuelas multifuncionales. Sin embargo, el neurodesarrollo de los niños prematuros es muy variable, aunque se ha observado una clara relación entre la prematuridad, el bajo rendimiento cognitivo y académico y alteraciones emocionales y conductuales que pueden darse más allá de la infancia.
Es importante tener en cuenta que cuando el sistema nervioso sufre agresiones graves durante la fase perinatal, las manifestaciones siempre se hacen explícitas desde el primer momento de vida. Sin embargo, si el sistema nervioso sufre daños de menor intensidad durante la fase perinatal, puede existir un período silencioso de varios años de duración, durante los cuales el niño no presentará alteraciones neurofuncionales. Entre los dos y cuatro años se suelen empezar a manifestar los trastornos del lenguaje, motores o conductuales. A partir de los 5-6 años ya pueden empezarse a detectar errores más sutiles, problemas de aprendizaje o dificultades emocionales, así como trastornos del cálculo, lectura y escritura.
Gran parte de los niños prematuros se desarrollarán con normalidad, aunque con un ritmo de desarrollo más lento en comparación con los niños nacidos a término (Feldman, 2007), y en aquellos casos en los que se presenten alteraciones, se “cronificarán” a lo largo de todo el ciclo vital, pudiendo empeorar a medida que crecen y se van topando con tareas progresivamente más complejas (Roldán y Bembibre, 2015).
Funcionamiento cognitivo general de los niños prematuros
La mayoría de los estudios que utilizan escalas para evaluar el desarrollo temprano infantil generalmente han encontrado que los niños prematuros muestra un retraso en el desarrollo cognitivo y motor en comparación con los niños nacidos a término.
Entre el 10-25% de los grandes prematuros presentan alteraciones significativas en la capacidad cognitiva general en comparación con la población normativa. Dichas alteraciones muestran relación con la edad gestacional al nacer, observándose diferencias que oscilan entre 7 y 24 puntos en el cociente intelectual (CI), a medida que la edad gestacional disminuye. En el caso de prematuros tardíos o con bajo peso las puntuaciones suelen estar dentro de rangos normativos, aunque son significativamente más bajas que las de los nacidos a término.
Funciones cognitivas específicas
Si tenemos en cuenta las funciones cognitivas específicas, es frecuente observar que los niños prematuros o con bajo peso al nacer tienen peor desempeño en tareas visuoperceptivas, visoconstructivas y de lenguaje, memoria y funciones ejecutivas en comparación con los niños nacidos a término.
Vamos a revisar lo que indican los estudios acerca de las funciones cognitivas específicas:
Atención
Los bebés prematuros están en riesgo de deterioro cognitivo generalizado, incluidos problemas con la atención. De hecho, los niños nacidos prematuros tienen una mayor probabilidad de ser diagnosticados con trastorno por déficit de atención con hiperactividad que los nacidos a término (Ginnell et al., 2021).
En el estudio de Van de Weijer-Bergsma et al. (2008) realizaron una revisión narrativa de estudios de atención en bebés prematuros y niños pequeños publicados entre 1980 y 2007. La revisión concluyó que la alerta, la orientación y la atención ejecutiva se ven afectadas en los lactantes prematuros, y que los problemas se vuelven más evidentes a medida que los niños crecen.
Lenguaje
Las investigaciones advierten que los niños nacidos muy prematuros y con muy bajo peso al nacer tienen mayor riesgo de desarrollar disfunciones en el lenguaje en comparación con los grupo control (Barre, Morgan, Doyle, y Anderson, 2011). Se ha demostrado que las disfunciones en el desarrollo lingüístico se mantienen hasta el final de la etapa preescolar y se siguen observando en etapas superiores (Guarini et al., 2009).
El deterioro que provocan las dificultades lingüísticas afectan significativamente y a largo plazo en el aprendizaje de la lectoescritura y el rendimiento escolar (Luu et al., 2016). En niños nacidos prematuros se ha observado alteraciones lingüísticas (producción léxica y conciencia fonológica) y dificultades en la adquisición de la lectura y la escritura.
Funciones ejecutivas
Las funciones ejecutivas se encuentran alteradas en los niños prematuros durante la infancia y la adolescencia. Específicamente, En comparación con los niños nacidos a término, los niños en edad preescolar nacidos prematuros muestran déficits del funcionamiento ejecutivo en las dimensiones del índice global, control inhibitorio, flexibilidad cognitiva, memoria de trabajo y planificación (Sandoval et al., 2022).
Los niños muy prematuros tienen un alto riesgo de presentar alteraciones en la velocidad de procesamiento.
Rendimiento académico
Los resultados de las diferentes investigaciones de la última década ponen de manifiesto que los niños con antecedentes de prematuridad extrema tienen mayores probabilidades de obtener puntuaciones menores en las medidas cognitivas y un rendimiento inferior en el ámbito académico en comparación con los niños nacidos a término. Por tanto, la principal consecuencia que se evidencia en los niños prematuros, y que suele ser motivo de preocupación y consulta con profesionales suelen los problemas de aprendizaje (Bosch, 2015).
The EPICure study mostró que los niños extremadamente prematuros son los que tienen un riesgo mayor de presentar problemas de aprendizaje y bajo rendimiento académico, mostrando mayores dificultades en las habilidades matemáticas que en la lectoescritura.
Una proporción significativa requiere educación especializada a tiempo completo y más de la mitad de los que asisten a escuelas ordinarias requieren recursos adicionales de salud o educación para acceder al plan de estudios nacional. Es probable que la prevalencia y el impacto de los NEE aumenten a medida que estos niños se acerquen a la transición a la escuela secundaria. Entre un 15-20% de adolescentes con antecedentes de prematuridad extrema necesitan refuerzo escolar o han repetido curso académico.
Aspectos emocionales y conductuales
La prematuridad presenta una alta comorbilidad con el trastorno de déficit de atención e hiperactividad (TDAH) y trastornos emocionales, tales como la ansiedad y los trastornos del espectro autista. Además, cuanto menor es el peso al nacimiento, mayor vulnerabilidad a estos problemas.
Los resultados del estudio de Schnider et al. (2020) sugieren que el aumento de los síntomas conductuales en niños muy prematuros en edad escolar en comparación con sus compañeros nacidos a término puede explicarse en parte por sus déficits de función ejecutiva.
Actualmente no se tiene un consenso acerca de si las alteraciones cognitivas descritas en los niños prematuros se mantienen estables o mejoran con el tiempo. En general, los niños con complicaciones médicas menos graves parecen alcanzar el desarrollo cognitivo esperado a los 2 años de edad corregida. Aquellos que presentan alto riesgo biológico suelen mostrar retrasos cognitivos persistentes a través de los años de preescolar.
Intervención neuropsicológica en prematuros
Los niños prematuros son una población que se considera de alto riesgo biológico, por lo que debe ser objeto de una especial atención médica, neuropsicológica y educativa.
Las intervenciones centradas en el desarrollo neuropsicológico y psicológico de los niños prematuros se enmarcan en programas de intervención, en primer lugar, de forma temprana
. La atención temprana de estos niños, ya sea de carácter preventivo o de tratamiento para secuelas en edades tempranas, es una necesidad y debe ser programas de actuación específicos para cada caso, planificados por un equipo interdisciplinar, con la figura del neuropsicólogo entre ellos.
Referencias y enlaces de interés
Akshoomoff, N., Joseph, R. M., Taylor, H. G., Allred, E. N., Heeren, T., O’Shea, T. M., & Kuban, K. C. K. (2017). Academic Achievement Deficits and Their Neuropsychological Correlates in Children Born Extremely Preterm. Journal of Developmental & Behavioral Pediatrics, 38(8), 627-637. https://doi.org/10.1097/DBP.0000000000000479
Barre, N., Morgan, A., Doyle, L. W., y Anderson, P. J. (2011). Language abilities in children who were very preterm and/or very low birth weight: A meta-analysis. Journal of Pediatrics, 158(5), 766-774.e1. https://doi.org/10.1016/j.jpeds.2010.10.032
Bosch, L. (2015). El cervell immadur: habilitats inicials de percepció de la parla en el prematur. Llengua, Societat i Comunicació, 13, 22-29.
Caravaca, J. S. (2008). La eficacia de los Programas de Atención Temprana en niños de Riesgo Biológico. Universidad de Murcia. Universidad de Murcia.
Enseñat Cantallops, A., García Molina, A., & Roig Rovira, T. (2015). Neuropsicología pediátrica. Síntesis.
Ginnell, L., Boardman, J. P., Reynolds, R. M., & Fletcher‐Watson, S. (2021). Attention profiles following preterm birth: A review of methods and findings from infancy to adulthood. Infant and Child Development, 30(5). https://doi.org/10.1002/icd.2255
Johnson, S., Hennessy, E., Smith, R., Trikic, R., Wolke, D., & Marlow, N. (2009). Academic attainment and special educational needs in extremely preterm children at 11 years of age: The EPICure study. Archives of Disease in Childhood - Fetal and Neonatal Edition, 94(4), F283-F289. https://doi.org/10.1136/adc.2008.152793
Portellano, J. A. (2010). Neuropsicología infantil. Síntesis.
Sandoval, C. C., Gaspardo, C. M., & Linhares, M. B. M. (2022). The impact of preterm birth on the executive functioning of preschool children: A systematic review. Applied Neuropsychology: Child, 11(4), 873-890. https://doi.org/10.1080/21622965.2021.1915145
Schnider, B., Disselhoff, V., Held, U., Latal, B., Hagmann, C. F., & Wehrle, F. M. (2020). Executive function deficits mediate the association between very preterm birth and behavioral problems at school-age. Early Human Development, 146, 105076. https://doi.org/10.1016/j.earlhumdev.2020.105076
van de Weijer-Bergsma, E., Wijnroks, L., & Jongmans, M. J. (2008). Attention development in infants and preschool children born preterm: A review. Infant Behavior and Development, 31(3), 333–351. https://doi.org/10.1016/j.infbeh.2007.12.003