La disfagia es un síntoma que acompaña con una elevada prevalencia a los trastornos neurológicos y neuromusculares, y es la responsable de complicaciones mayores que impactan negativamente en la recuperación de los pacientes. La disfagia afecta tanto a niños y a adultos.
¿Qué es la disfagia?
Se conoce como disfagia o trastorno de la deglución a cualquier dificultad para pasar el alimento y/o bebida de la boca al esófago. Puede afectar a una o en las tres fases principales del proceso deglutorio: oral, faríngea y esofágica.
Durante el proceso deglutorio puede existir una sensación de adherencia y obstrucción del paso de los alimentos a través de boca, faringe y esófago, lo cual afecta a la seguridad de la vía aérea. El término disfagia fue acuñado por el Dr. James Parkinson en el año 1817 por lo que ha estado muy relacionado con la clínica parkinsoniana.
La evaluación y el tratamiento de la disfagia es una de las áreas de especialidad de los logopedas. Si no se administra un tratamiento, la disfagia puede producir deshidratación y desnutrición, y es un factor de riesgo para presentar infecciones respiratorias.
El proceso deglutorio normal
El proceso deglutorio, aunque pueda parecer un proceso sencillo y casi automático, es un proceso muy complejo que es el resultado de una combinación de acciones de tipo neurológico y muscular. En la siguiente imagen se puede ver un esquema de los principales componentes que intervienen en el proceso deglutorio.
Imagen extraída de Suárez-Escudero et al. (2018)
La deglución se produce en tres fases:
La fase oral es voluntaria e incluye la recuperación del bolo alimenticio o líquido (de la mano, copa, cuchara, etc.), la masticación, la manipulación del bolo y la propulsión de la cavidad bucal anterior a la posterior.
La fase faríngea es refleja (involuntaria) y se inicia con el reflejo de deglución, que provoca el cierre bien coordinado y oportuno de las cuerdas vocales, la elevación de la laringe y la inversión de la epiglotis, que asegura el paso sin problemas de alimentos o líquidos por la faringe alejándose de la vía aérea superior.
En la fase esofágica (refleja), el bolo se desplaza de la parte superior del esófago a la parte inferior y entra en el estómago.
Causas de la disfagia
Las causas de la disfagia pueden ser de tipo estructural y/o funcional.
Las causas estructurales (disfagia neuromuscular) se deben a alteraciones orgánicas producidas por afectaciones congénitas, tumores orales, faríngeos, laríngeos, esofágicos, traumatismos o cirugías en la cavidad oral, la faringe la laringe o el esófago, parálisis laríngeas, entre otros.
Las causas funcionales (disfagia neurogénica) afectan a la motilidad orofaríngea debidos a lesiones en el sistema nervioso central y/o en los nervios craneales, debido a la prematuridad, encefalopatías, cardiopatías, ictus, traumatismos craneoencefálicos, demencias, enfermedades neuromusculares, etc.
Signos y síntomas de la disfagia
La sintomatología de la disfagia puede ocasionar problemas de eficacia y/o seguridad.
Los problemas de eficacia se dan cuando no se consigue pasar el alimento de la boca a la faringe y al esófago, lo que puede ocasionar problemas de desnutrición y deshidratación.
Los problemas de seguridad se dan cuando hay un déficit en el cierre de la vía aérea con penetraciones de comida y líquido hasta el vestíbulo laríngeo, por encima de las cuerdas vocales y/o broncoaspiraciones con paso de comida y líquido por debajo de las cuerdas vocales. Esto puede ocasionar complicaciones respiratorias entre ellas la neumonía o la obstrucción de la vía aérea, con posibilidad de ahogamientos.
El paciente con disfagia puede experimentar un amplio espectro de síntomas y signos.
dificultad para iniciar la deglución,
presencia de alimentos sólidos atrapados en orofaringe,
regurgitación nasal de líquidos,
tos frecuente acompañada o no de asfixia inmediatamente después de tragar,
presencia de tos húmeda al ingerir líquidos,
voz húmeda o sofocada durante o después de la deglución,
sensaciones en faringe o esófago (como si la comida estuviera pegada), cambio en los hábitos alimenticios,
infecciones respiratorias repetidas/neumonía,
rectificación o arqueo de la espalda/cuello,
incremento de frecuencia respiratoria o presencia de cianosis,
apnea y/o toma de descansos frecuentes durante la alimentación,
desaturación de oxígeno, aumento o disminución de la frecuencia cardiaca normal,
llanto durante las comidas (en neonatos e infantes),
reducción en la capacidad de respuesta o de interacción durante la sesión de alimentación (en neonatos e infantes),
dificultad para masticar alimentos según textura,
desplazamiento alterado de la laringe durante una deglución voluntaria,
fuerza para aclarar la garganta e intensidad de la tos.
No obstante, la disfagia no siempre es evidente y puede presentarse con síntomas más sutiles como la pérdida de peso, notable aumento en el tiempo necesario para comer, movimientos laterales o de inclinación leve de la cabeza al comer, necesidad repetida de tomar agua con los alimentos, hasta la presencia recurrente de infecciones respiratorias.
Prevalencia de la disfagia
La disfagia es un síntoma que ocurre tanto en los niños como en los adultos.
En el caso de los niños, la disfagia puede ser del desarrollo o adquirida, por causa neurogénica o neuromuscular. En los niños prematuros, la incidencia de disfagia se encuentra cerca del 20% (Buswell et al., 2009). En niños y adolescentes con parálisis cerebral infantil la prevalencia de disfagia se estima entre el 58 % al 90 %(Calis et al., 2008) . En el caso de traumatismos craneoncefálicos en la infancia, se reporta una incidencia de disfagia del 4,5 %, que asciende a un 68 % a 76 % en TCE grave (Morgan et al., 2010).
En adultos la disfagia es aún más frecuente por causas neurológicas.
Entre el 27 % al 50 % de todos los pacientes con ictus o ACV presentan disfagia (Geeganage et al., 2012).
Entre el 26-42% de los pacientes con TCE, independiente del nivel de gravedad, muestran disfagia (Cherney & Halper, 1996).
El riesgo de disfagia en los pacientes con esclerosis múltiple (EM) aumenta a medida que la enfermedad progresa. En EM con compromiso funcional grave la presencia de disfagia asciende al 65 % (Poorjavad et al., 2010).
La Enfermedad de Parkinson puede producir disfagia por la degeneración de vías dopaminérgicas en la sustancia nigra, cuerpo estriado y en el sistema nervioso entérico. Afecta entre el 75 % al 97 % de los pacientes (Tjaden, 2008).
Se reporta que los tipos de demencia con mayor presencia de disfagia son la demencia frontotemporal (en fase avanzada), demencia tipo Alzheimer (en fase temprana y tardía), demencia por cuerpos de Lewy (DL) y demencia por Enfermedad de Parkinson, con una prevalencia de entre el 13-57%(Alagiakrishnan et al., 2013).
Evaluación de la disfagia
La evaluación clínica de la deglución en todas las edades en pacientes neurológicos llevada a cabo por un logopeda incluye la revisión del historial médico del paciente, los resultados de pruebas que sean relevantes y el nivel de funcionamiento basal.
Posteriormente se realiza una exploración anatomofisiológica y funcional de los órganos de la deglución. Esta valoración incluye el estudio del control postural y cefálico, el examen de la structura bucal, faríngea y laringeia, y la tonicidad, movilidad y sensibilidad de los músculos y nervios implicados en la deglución.
El examen también incluye una exploración de la deglución con alimentos. Se observa al paciente la deglución del paciente con líquidos y alimentos de distintas consistencias y volúmenes.
La evaluación de la disfagia con pruebas instrumentales permite el estudio de la fisiopatología de la deglución. Destacan la videofluoroscopia (VFS), la fibrolaringoscopia laríngea (FEES) y la manometría faringoesofágica. La prueba de referencia es la videofluoroscopia que consiste en el estudio radiográfico del paciente mientras mastica y traga varias texturas y cantidades de líquidos y sólidos que contienen bario. La exploración analiza toda la secuencia deglutoria. La videofluoroscopia permite detectar la aspiración y el diagnóstico de disfagia orofaríngea en pacientes neurológicos.
Tratamiento de la disfagia
A partir de estas evaluaciones clínicase instrumentales, los logopedas hacen recomendaciones para la ingesta oral, la necesidad de vías nutricionales alternativas, modificaciones en la dieta, la posición adecuada para comer, estrategias de deglución seguras y ejercicios orales o faríngeos.
También pueden recomendar derivaciones para la evaluación gastrointestinal de la disfagia esofágica; evaluación en terapia ocupacional sobre estrategias para alimentarse solo; evaluación nutricional para recomendar suplementos, y evaluación otorrinolaringológica para patologías laríngeas.
Referencias y enlaces de interés
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Buswell, C. A., Leslie, P., Embleton, N. D., & Drinnan, M. J. (2009). Oral-motor Dysfunction at 10 Months Corrected Gestational Age in Infants Born Less Than 37 Weeks Preterm. Dysphagia, 24(1), 20-25. https://doi.org/10.1007/s00455-008-9161-4
Calis, E. A., Veugelers, R., Sheppard, J. J., Tibboel, D., Evenhuis, H. M., & Penning, C. (2008). Dysphagia in children with severe generalized cerebral palsy and intellectual disability. Developmental Medicine & Child Neurology, 50(8), 625-630. https://doi.org/10.1111/j.1469-8749.2008.03047.x
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Clark, S., & Ebersole, Y. B. (2019). Comprender la función de los logopedas para el tratamiento de la disfagia. Nursing (Ed. española), 36(4), 12-16. https://doi.org/10.1016/j.nursi.2019.07.004
Moya-Galé, G. (Il.). (2020). Evaluación y diagnóstico en logopedia. Vol. I: población adulta.. Editorial UOC.
Morgan, A. T., Mageandran, S.-D., & Mei, C. (2010). Incidence and clinical presentation of dysarthria and dysphagia in the acute setting following paediatric traumatic brain injury. Child: Care, Health and Development, 36(1), 44-53. https://doi.org/10.1111/j.1365-2214.2009.00961.x
Poorjavad, M., Derakhshandeh, F., Etemadifar, M., Soleymani, B., Minagar, A., & Maghzi, A.-H. (2010). Oropharyngeal dysphagia in multiple sclerosis. Multiple Sclerosis Journal, 16(3), 362-365. https://doi.org/10.1177/1352458509358089
Suárez-Escudero, J. C., Rueda, Z. V., & Orozco, A. F. (2018). Disfagia y neurología: ¿una unión indefectible? Acta Neurológica Colombiana, 34(1), 92-100. https://doi.org/10.22379/24224022184
Tjaden, K. (2008). Speech and Swallowing in Parkinson’s Disease. Topics in Geriatric Rehabilitation, 24(2), 115-126. https://doi.org/10.1097/01.TGR.0000318899.87690.44
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