A lo largo del día vamos realizando diferentes actividades que requieren unos movimientos voluntarios, precisos y dirigidos a alcanzar un objetivo. Estos movimientos pueden tener el fin de vestirnos, realizar una rutina de ejercicios, hasta realizar cualquiera de las recetas más complejas que se nos ocurran. Aunque puedan parecer acciones casi automáticas, la realidad es que estos movimientos voluntarios requieren la puesta en marcha de distintos sistemas y estructuras cerebrales que deben funcionar en perfecta sincronía para que las acciones se ajusten en posición, precisión, adecuación, velocidad, ritmo, etc.
En este post vamos a hablar de las praxias.
Las conductas motoras voluntarias
Para realizar un acto aprendido, las diferentes partes del cuerpo deben colocarse en una posición espacial específica, en un orden de movimientos concreto de las diferentes partes del cuerpo que intervienen, y ajustándose a un tiempo preciso.
En la actualidad sabemos que las habilidades motoras adquiridas constan de dos aspectos: un componente cognitivo, que implica el procesamiento de la información necesaria para elaborar un plan motor, definido como praxia, y el aprendizaje del componente motor que no implica procesamiento cognitivo alguno, que recibe el nombre de motricidad. Ambos componentes funcionan simultáneamente, pero son controlados por regiones cerebrales distintas.
La función práxica o las praxias se refieren a la habilidad para llevar a cabo movimientos perfectamente coordinados o acciones motoras simples o complejas que se realizan de forma voluntaria (poseen intencionalidad) y que tienen una finalidad determinada. Toda acción motora voluntaria tiene 3 etapas: planificación, programación y ejecución motora.
Antes de actuar en nuestro entorno y dar una respuesta, es necesaria tener un plan de acción. Para llevar a cabo esta conducta motora, el sujeto tiene que ser consciente de su entorno, así como de la posición de su cuerpo y de sus extremidades con respecto al espacio.
Bases cerebrales del control motor
La ejecución de una acción motora es compleja. Se puede afirmar en la actualidad que la actividad motora es controlada por la interacción de diferentes sistemas:
CORTEZA MOTORA PRIMARIA (M1). Es la responsable de la ejecución de la actividad motora voluntaria. En esta zona se seleccionan, coordinan y generan las señales nerviosas que desencadenan las contracciones musculares necesarias para realizar una acción. Su organización anatómica representa distintas partes del cuerpo (homúnculo motor), que están implicadas en su movimiento a nivel contralateral (la mitad derecha domina el hemicuerpo izquierdo y viceversa). Controla los músculos específicos de todo el cuerpo, especialmente los encargados de movimientos finos, como los dedos, labios o boca.
CORTEZA MOTORA SECUNDARIA. Está situada inmediatamente a continuación de la corteza motora primaria. Se distinguen tres zonas: la corteza premotora, el área motora suplementaria y el área motora parietal posterior. Son regiones de nivel superior, que codifican los patrones motores complejos y seleccionan planes motores apropiados para obtener las acciones deseadas, que ejecutará finalmente la zona M1.
Corteza premotora: controla los movimientos programados de los músculos axiales y proximales de las extremidades en la orientación deseada.
Área motora suplementaria: programa la secuencia de los distintos movimientos complejos de tronco y miembros superiores.
Área motora parietal posterior: interviene en la discriminación, estereognosia (comprender la forma y la naturaleza de los objetos mediante el tacto) y el control de movimientos que requieren control visual.
CEREBELO. Ejerce una función central de carácter modulador y es responsable del equilibrio, la postura y la coordinación. Actúa sobre los núcleos del troncoencéfalo y áreas de la corteza, utilizando la información motora y sensorial sobre el estado del cuerpo y los músculos para anticipar y corregir errores de la acción motora. Para saber más sobre el cerebelo, ir al post.
GANGLIOS BASALES (caudado, putamen y globo pálido). Forman un circuito de núcleos interconectados entre sí, cuya función es la iniciación e integración del movimiento, reciben información de la corteza cerebral y troncoencéfalo y envían información de nuevo a la corteza, tronco y médula espinal.
Hay otras áreas implicadas como la corteza prefrontal dorsolateral que participa en la selección de la estrategia más adecuada para poner en marcha el movimiento en función de la experiencia y en la toma de decisión de iniciarlo.
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Las apraxias, las alteraciones del movimiento voluntario
Las diferentes definiciones para el concepto de “apraxia” coinciden en:
La apraxia es la alteración en la ejecución de los movimientos.
La actividad que se ejecuta es voluntaria e intencionada (no afecta a los movimientos reflejos, pero sí a los movimientos que realizamos sin pensar pero requieren nuestra iniciativa, como caminar o hablar).
Se caracteriza por la incapacidad para ejecutar intencionalmente y de forma coordinada determinados gestos, o movimientos previamente aprendidos.
No se atribuye a una alteración muscular, pléjica, de la sensibilidad, trastornos del movimiento (corea, temblor o ataxia), ni a una falta de colaboración de la persona o déficit cognitivo (atencional, mnésico, perceptivo o de comprensión). Esto no excluye que los pacientes apráxicos puedan tener trastornos motores, lingüísticos y/o perceptuales adicionales
El paciente con apraxia presentan todas las condiciones necesarias para poder realizar el movimiento correctamente, pero fracasa cuando va a realizar la acción.
El primer autor que describió la apraxia fue Jackson en 1856, quien observó que sus pacientes presentaban problemas en la movilidad de la lengua y labios cuando se les pedía realizar algún movimiento, pero no presentaban ningún problema motor en la lengua y los labios cuando realizan movimientos automáticos como comer o tragar. TEl primero en introducir el término “apraxia” fue Steinhan (1871), pero no fue hasta que el neurólogo alemán Leipmann empezó a estudiar las apraxias en profundidad.
Lo más común es que la persona sea incapaz de realizar un movimiento determinado bajo la orden verbal en la evaluación por parte del profesional, pero lo realice mucho mejor en su ambiente natural. Por esta razón, la apraxia puede pasar desapercibida.
En casos más graves, los pacientes con alteraciones práxicas pueden encontrar gran dificultad para desenvolverse en actividades cotidianas, llegando a veces a la total incapacidad. Generalmente no son conscientes del problema que presentan, y atribuyen su discapacidad a la hemiparesia derecha que a veces acompaña al cuadro, lo que influye en la rehabilitación.
La apraxia aparece como consecuencia de lesiones cerebrales adquiridas focales o difusas (traumatismo craneoencefálico, accidente cerebrovascular, enfermedad neurodegenerativa, tumores, procesos infecciosos o tóxicos) que afectan a alguno de los componentes del sistema cerebral.
Clasificación de las apraxias
La clasificación de las apraxias sigue siendo motivo de debate y discrepancias, por lo que no hay un consenso en los tipos de apraxia existentes. Lo más extendido y avalado es la existencia de dos grandes formas: la apraxia ideomotora y la apraxia ideatoria.
Apraxia ideomotora
Es el tipo de apraxia más común en la práctica clínica. Consiste en una alteración en la capacidad para llevar a cabo movimientos voluntarios simples previamente aprendidos, bien sean por una orden verbal que el individuo ha recibido, bien al tratar de imitar un movimiento que muestra el examinador. El paciente sabe qué tiene que hacer, pero carece de control de la acción para llevarla a cabo.
Los problemas se evidencian sobre todo cuando se le pide al sujeto que realice la acción sin el objeto presente, y al contrario, suelen mejorar considerablemente cuando las acciones se realizan utilizando un objeto. Este tipo de apraxia puede pasar totalmente desapercibida, ya que normalmente no se alteran los movimientos que se realizan de forma espontánea.
Este tipo de apraxia se relaciona con lesiones parietales, frontales con claro predominio izquierdo y en lesiones en el cuerpo calloso. Las áreas parietales relevantes para el desarrollo de este tipo de apraxia son el giro supramarginal y el giro angular.
Las lesiones parietales posteriores izquierdas generan una apraxia en la que se observa incapacidad para discriminar los gestos bien o mal ejecutados, mientras que en las lesiones anteriores producen una apraxia en la discriminación sí es correcta.
La apraxia ideomotora unilateral o apraxia callosa se produce por la lesión del cuerpo calloso anterior. En esta forma de apraxia, la mano izquierda no puede realizar órdenes verbales motoras, ya que hay una desconexión entre las áreas del lenguaje izquierdas y el área motora del hemisferio derecho que controla los movimientos de la mano izquierda.
Apraxia ideatoria o ideacional
Consiste en una alteración en la capacidad para llevar a cabo movimientos en secuencia. Los pacientes muestran una planificación de las acciones desordenadas, pero son capaces de mantener intactos los movimientos simples que componen las secuencias. Aunque el paciente conoce bien la acción que tiene que realizar, el orden de las acciones es incorrecto. Si se le pide que haga un bocadillo, podremos observar la eliminación de ciertos pasos o alterará la secuencia, pero sí será capaz de realizar los actos motores por separado (podrá cortar el pan sin problema). Estos pacientes pueden imitar movimientos sencillos, pero no secuencia elaboradas.
Este tipo de apraxias se atribuyen a lesiones extensas de hemisferio izquierdo o bilaterales. Muchos autores consideran que no se deben a una alteración de la función motora, sino que la extensión de la lesión afecta a otras muchas funciones cognitivas y que repercuten en la incorrecta ejecución motora.
Otros tipos de apraxia
Apraxia conceptual. Es parecida en sintomatología a la apraxia ideacional. Concretamente, la apraxia conceptual se refiere a la inhabilidad para entender cómo se usan los objetos. El paciente pierde el conocimiento conceptual de los objetos y por tanto, pierde la capacidad para utilizarlos correctamente.
Suele observarse en pacientes que presentan demencia y se han asociado a lesiones posteriores del hemisferio izquierdo.
Apraxia constructiva. Se define como la dificultad para realizar dibujos, copiar figuras o construir. Existe controversia respecto a la consideración de estas dificultades como una forma de apraxia o más bien como una alteración visoespacial. Se suele englobar en un trastorno espacial y no motor, ya que se relaciona de forma más consistente con lesiones derechas.
Apraxia del vestido. Se definía como la incapacidad para vestirse secuencialmente. Se ha considerado una apraxia ideacional. Las lesiones asociadas a este tipo de apraxia no son claras y se cree que pueden ser causadas por lesiones posteriores del hemisferio izquierdo.
Valoración de la función práxica
Todo acto motor es susceptible de resultar apráxico en su ejecución y cualquier parte del cuerpo puede resultar afectado. A la hora de evaluar a un paciente con sospecha de apraxia debemos tener en cuenta la ejecución de dos tipos de actos motores:
Movimientos intransitivos: no requieren del uso de objetos. Pueden implicar la realización de gestos simbólicos que se usan en la comunicación no verbal (saludo militar, decir adiós con la mano, enviar un beso con la mano, etc.) o gestos intransitivos sin significado o pantomimas.
Movimientos transitivos: relacionados con el uso de objetos o simulación de uso de objetos. Ejemplos: cómo utilizar unas tijeras o martillo, gesto de usar un cepillo de dientes, de peinarse, etc.
De acuerdo con Geschwind y Damasio (1985), hay cuatro manifestaciones clínicas de la apraxia:
1) incapacidad de realizar correctamente un movimiento por orden verbal;
2) impedimento para imitar adecuadamente un movimiento realizado por el examinador;
3) incapacidad de realizar apropiadamente un movimiento en respuesta a un objeto,
4) incapacidad de manipular un objeto en forma adecuada.
Referencias
Blázquez Alisente, J. L., & Muñoz Marrón, E. (2019). Estimulación cognitiva y rehabilitación neuropsicológica. UOC.
Forn Frías, C. (2020). Manual de neuropsicología. Pirámide.
Ibáñez Alfonso, J. A. (2020). Neuropsicología del daño cerebral sobrevenido por ictus y TCE. Síntesis.
Jodar i Vicente, M. (2016). Neuropsicología. Editorial UOC.
Kolb, B., & Whishaw, I. Q. (2017). Neuropsicología humana. Editorial Médica Panamericana.
Muñoz Marrón, E., & Blázquez Alisente, J. L. (Eds.). (2009). Estimulación cognitiva y rehabilitación neuropsicológica (1. ed). Ed. UOC.
Portellano, J. A. (2011). Introducción a la neuropsicología. McGraw-Hill España.