Los traumatismos craneoencefálicos son la forma más frecuente de daño cerebral adquirido y suele ser el mayor campo de intervención de los profesionales de la neuropsicología. Los TCE no solo producen lesiones en la zona en la que recibe el impacto, sino también en otras áreas alejadas debido al efecto golpe-contragolpe.
Definición de los TCE
Los traumatismos craneoencefálicos son todas aquellas lesiones que se producen tras un impacto violento en el cerebro, ya sea por un agente externo que impacta contra el cráneo o ya sea por el choque de éste contra un obstáculo, de manera que producen daños en los tejidos y los vasos sanguíneos del cerebro.
Los accidentes de tráfico son la causa más frecuente de TCE, alrededor del 73%, seguido por las caídas (20%) y las lesiones deportivas (5%). Otras posibles causas son los accidentes laborales o domésticos, los atropellos, las agresiones y las precipitaciones. Tiene mayor incidencia en las personas entre los 15 y los 35 años de edad, afectando 3 veces más en hombres que en mujeres. En España, y en muchos países industrializados, los TCE son la principal causa de muerte en jóvenes. Se observa más casos entre los 15-24 años y entre los 6575 años.
La prevalencia del TCE resulta más difícil de cuantificar que la del ictus. Sin embargo, la OMS alerta del grave impacto que los TCE tienen a nivel mundial, considerando que hay aproximadamente unos 5 millones de muertes al año relacionadas con los TCE. Algunos estudios epidemiológicos en Estados unidos se estimaron unos 1,7 millones de casos de TCE al año, y en Europa se estima que hay unos 235 casos por cada 100.000 habitantes, lo que convierte a los TCE como una de las principales causas de discapacidad y pérdida de funcionalidad.
En España, se estima que los TCE son responsables de entre 9-30 muertes por cada 1.000.000 habitantes. Los TCE graves tienen una mortalidad que se eleva al 40%. Del 60% restante, un 18% queda con secuelas moderadas, el 5-6% presenta secuelas graves, y entre el 1 y el 2% queda en estado vegetativo persistente.
Tipos de TCE
Se distinguen dos tipos de TCE: los penetrantes o abiertos, y los no penetrantes o cerrados.
Los TCE abiertos
Los TCE abiertos o penetrantes son aquellos en los que un objecto atraviesa el cráneo y lesiona el cerebro. Son menos frecuentes que los cerrados y suelen producir síntomas específicos dependiendo de la localización de la lesión.
Los objetos que impactan con una baja aceleración suelen provocar lesiones circunscritas a la zona donde se ha producido el impacto, mientras que los objetos que impactan a gran velocidad (como las balas) ocasionarán daños en el lugar de impacto y en su trayectoria.
Este tipo de TCE produce hemorragias y destrucción del tejido encefálico. Al quedar expuesta la masa cerebral al contacto con el aire, aumenta el riesgo de que aumenten las infecciones. Las lesiones abiertas no siempre provocan pérdida de conciencia, permitiendo que los propios afectados puedan demandar ayuda.
Los estudiantes de psicología conocemos el caso de Phineas Gage, quien sufrió un accidente laboral y tras una explosión, una barra de metal le atravesó el cráneo y salió disparado a unos metros de donde se encontraba. Sorprendentemente para sus compañeros y los sanitarios que lo atendieron, a los pocos minutos recobró la conciencia con un agujero que le atravesaba en diagonal desde una mejilla hasta la parte superior de la cabeza. Tras 10 semanas, las funciones cognitivas de Gage se habían recuperado. Sin embargo, cambió su personalidad radicalmente.
Los TCE cerrados o no penetrantes
El traumatismo cerrado o no penetrante se produce cuando el encéfalo se lesiona en el interior del cráneo tras ser sometido a fuerzas de distensión provocadas por la desaceleración repentina. Estos mecanismos de aceleración y desaceleración rápida producirán dos tipos de lesión:
Lesión focal: se produce por el desplazamiento brusco del cerebro y el contacto con el cráneo, o de la rotura de una arteria y el consecuente hematoma o hemorragia secundaria
Lesión difusa: se produce por el estiramiento y rotura de los axones, que puede afectar prominentemente en el tronco cerebral, en la sustancia blanca parasagital y en el cuerpo calloso. Además de los axones, los capilares sanguíneos también pueden llegar a romperse produciendo múltiples microhemorragias que también serán responsables de algunos de los déficits que presentarán estos pacientes.
La lesión difusa, o daño axonal difuso, es la causa de mayor alteración cognitiva en los TCE y es un predictor de daño a largo plazo. Produce alteraciones cognitivas por desconexión cuyas consecuencias pueden ir desde un leve enlentecimiento de la velocidad de procesamiento y déficits subcorticales como pérdida de memoria, a un auténtico deterioro cognitivo global o estado de demencia generalizada.
Clasificación de los TCE en función de la gravedad
El nivel de severidad de los TCE está determinado por distintas variables: las principales variables son el grado de reducción de la conciencia, la duración del periodo de amnesia postraumática y el tipo de lesión que se observan con técnicas de neuroimagen. Todas estas variables van a permitir predecir las posibles secuelas posteriores y permiten clasificar los TCE en niveles de gravedad: leves, moderados o graves.
El periodo de amnesia postraumática (APT) se trata del tiempo que transcurre desde la lesión hasta que el paciente es capaz de almacenar y recuperar nueva información. Durante este tiempo, los pacientes están desorientados en tiempo, espacio y persona, y no son capaces de mantener la atención. Tampoco pueden mantener el hilo de la conversación, no son capaces de retener nada de lo que sucede durante el día y su discurso suele ser incoherente y poco ajustado a la situación. El periodo de APT tiene una duración que puede oscilar entre unos minutos a unas horas, días, o incluso semanas. En la actualidad se considera el mejor predictor de secuelas cognitivas posteriores. Habitualmente el periodo de APT es reversible, aunque en algunos pacientes con TCE graves puede llegar a volverse crónico.
TCE leves
Son los traumatismos de menor gravedad y pueden no presentar ninguna secuela neuropsicológica asociada o puede presentar alguna alteración de carácter leve o transitorio.
Tras el estado confusional inicial no suelen aparecer alteraciones significativas a nivel físico o cognitivo. Sin embargo, en un pequeño porcentaje de los TCE leves pueden presentar y persistir algunos síntomas somáticos, emocionales y cognitivos durante meses o algunos años. Esta sintomatología se conoce como el síndrome postconmocional. Después de ser dados de altas se pueden presentar un cuadro de cefaleas, con mareos, náuseas, insomnio y quejas de déficit de atención y de memoria, entre los síntomas más frecuentes. En la mayoría de las personas estos síntomas desaparecen en unas pocas semanas y no requiere tratamiento.
TCE moderados y graves
En este caso, los pacientes requieren hospitalización y en la mayoría de los casos se requiere intervenciones quirúrgicas. La aparición de alteraciones neuropsicológicas es mayor que en los TCE leves.
Con mucha frecuencia se requiere llevar a cabo programas de rehabilitación integral para alcanzar la recuperación parcial o total y conseguir llevar una vida lo más independientemente posible.
TCE muy graves
Los TCE de mayor gravedad presentan alteraciones que afecta al estado de conciencia. En función del grado de alteración de la conciencia podemos hablar de coma, síndrome de vigilia sin respuesta (SVSR) y estado de mínima conciencia.
Coma: es la pérdida total de la conciencia y la ausencia de respuesta conductual vountaria.
Síndrome de vigilia sin respuesta: es una alteración grave de la conciencia con las funciones fisiológicas preservadas (se mantienen los ciclos de sueño-vigilia, la apertura de los ojos, el control autonómico y la respiración)
Estado de mínima conciencia: grave compromiso de la conciencia, aunque la persona puede ser consciente de sí mismo y del entorno de forma ocasional, incluso llegando a responder a órdenes sencillas. Las funciones fisiológicas se encuentran preservadas.
Secuelas cognitivas y conductuales tras un TCE
En la actualidad, la figura del neuropsicólogo es imprescindible en las unidades de neurorrehabilitación, ya que van a detectar las secuelas cognitivas, emocionales y conductuales, y van a planificar y llevar a cabo la rehabilitación de los déficits postraumáticos.
Las lesiones más frecuentes después de un TCE suelen afectar a los lóbulos frontales y a los lóbulos temporales, por lo que tenderán a verse alteraciones en la memoria, la atención, las funciones ejecutivas y a nivel conductual y emocional. En los casos moderados y graves, debido al daño axonal-difuso, serán muy frecuentes el enlentecimiento de la velocidad de procesamiento y alteraciones graves de atención y de memoria.
Veamos las principales alteraciones y quejas tras un TCE:
Alteraciones de atención y velocidad de procesamiento
Unas de las quejas por parte de los pacientes es que no pueden seguir el ritmo, que les cuesta prestar atención y concentrarse, se ven desbordados por el trabajo… Es muy frecuente las alteraciones atencionales y presentar una velocidad de procesamiento enlentecida que impiden realizar las tareas cognitivas complejas, ya que requieren un razonamiento rápido y un elevado nivel de atención.
Generalmente manifestarán altos niveles de fatiga ante el esfuerzo cognitivo, una importante distraibilidad (facilidad para despistarse con estímulos externos), dificultad para pasar de una tarea a otra, incapacidad para atender a dos tareas a la vez.
La ralentización de la velocidad de procesamiento es un síntomas muy ligado al daño axonal difuso.
Alteraciones de memoria
Después de la amnesia postraumática, los problemas de memoria son la queja más frecuente por parte de la familia y de los pacientes que han padecido un TCE. Se presenta en aproximadamente un 60% de los casos de traumatismos leves y en un 90% de los traumatismos moderados y graves.
El perfil más común de pacientes tras un TCE es a padecer problemas a la hora de recuperar la información en la memoria. En los casos más graves se puede observar una disminución de la capacidad para recordar información nueva, llegado a darse un síndorme amnésico grave.
Otra de las alteraciones más importantes se da en la memoria prospectiva, lo que impedirá al paciente recordar cosas acerca del futuro (qué ha de hacer mañana, las citas médicas…).
La afectación del lóbulo frontal, frecuentemente dañado tras el TCE, provoca una alteración tanto en la memoria inmediata como en la memoria de trabajo, lo que contribuye a las dificultades para aprender nueva información y a retenerla.
Alteraciones de las funciones ejecutivas
Las alteraciones de las funciones ejecutivas, las cuales tienen relación con las regiones frontales, son muy frecuentes en los TCE. En los casos de TCE leves o moderados suele presentarse alteraciones en la capacidad de organizar y planificar, secuenciar y estructurar correctamente las acciones para conseguir un objetivo. También es frecuente la afectación de la capacidad de razonamiento lo que hace que el paciente muestre serias dificultades para tomar decisiones de forma acertada.
Estos pacientes suelen mostrar déficits en flexibilidad mental, lo que se traduce en dificultad para cambiar de un criterio a otro cuando las exigencias externas lo requieren, perseverando en el error aunque se le muestre su equivocación.
Alteraciones de conducta y emocionales
Las alteraciones en la conducta tienen una elevada prevalencia en el TCE. Las lesiones en la corteza frontal producen con mucha frecuencia alteraciones en el comportamiento. Los cambios conductuales y de personalidad pueden intensificarse en el tiempo. Los descritos con mayor frecuencia son irritabilidad, impulsividad, escasa tolerancia a la frustración, cambios de humor repentinos, conducta social inapropiada, egocentrismo, conducta infantil, agresividad, desinhibición y labilidad emocional.
En los casos moderados o graves, se puede mostrar un cambio en la personalidad del paciente, pudiendo ir desde una acentuación de los rasgos de personalidad previos, hasta un cambio radical de la personalidad anterior al TCE.
La anosognosia, o falta de conciencia de los cambios cognitivos y conductuales llevan a los pacientes a establecer objetivos y planes de futuro poco realistas y provocan problemas en sus relaciones familiares y sociales.
Los cambios emocionales son muy frecuentes. Los trastornos depresivos y de ansiedad tienen una elevada prevalencia en los pacientes tras un TCE.
Referencias
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González Rodríguez, B. (Ed.). (2012). Daño cerebral adquirido: Evaluación, diagnóstico y rehabilitación. Ed. Síntesis.
Ibáñez Alfonso, J. A. (2020). Neuropsicología del daño cerebral sobrevenido por ictus y TCE. Editorial Síntesis.
Jodar i Vicente, M. (2016). Neuropsicología. Editorial UOC.
Muñoz, E., Noreña, D. de, & Sanz, A. (2017). Neuropsicología del daño cerebral adquirido: Traumatismos craneoencefálicos, accidentes cerebrovasculares y tumores del sistema nervioso central. Editorial UOC.
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